Jump to Navigation

Scompenso Cardiaco e V.A.D. (Ventricular Assist Device)

Leggi le Testimonianze VAD

 

A disposizione per pazienti e parenti, previa registrazione, un opuscolo specifico sul VAD per gentile concessione dell'Istituto Clinico Scientifico Maugeri di Veruno. 

Registrati per scaricare l'Opuscolo 'Vivere con il VAD'

 

Lo scompenso cardiaco viene definito come un’alterazione della struttura e dell’attività cardiaca che porta a un’insufficiente funzione di pompa del cuore. 

Come conseguenza gli organi e i tessuti ricevono quantità insufficienti di ossigeno per le loro esigenze metaboliche, portando ad un accumulo di sodio e acqua nei polmoni e nei tessuti. Le conseguenze di ciò sono: affanno, ridotta tolleranza allo sforzo, affaticamento, edema (cioè gonfiore). Questa condizione clinica può aggravarsi fino a portare all'edema polmonare acuto e alla morte. Oltre i 65 anni lo scompenso cardiaco rappresenta la prima causa di ricovero in ospedale, e anche per questo è considerato un problema di salute pubblica di enorme rilievo.

A soffrire di scompenso cardiaco in Italia sono circa 600.000 persone e si stima che la sua frequenza raddoppi a ogni decade di età (dopo i 65 anni arriva al 10% circa).

L’insufficienza cardiaca terminale può presentarsi come evento acuto oppure come ultimo stadio di una cardiopatia cronica. Nel caso di una patologia cronica l’iter terapeutico è maggiormente codificato; siamo di fronte a pazienti che hanno una prognosi ed una qualità di vita pessima e sono gravati da presenza di sintomi anche a riposo. Necessitano di frequenti ricoveri, di terapie farmacologiche complesse di difficile gestione, e hanno una mortalità ad 1 anno di circa il 50%. Nel caso di uno scompenso cardiaco acuto l’iter terapeutico dipende dalla presentazione clinica, sintomatologica e strumentale del paziente; frequentemente vi è la necessità di supportare il circolo cardiaco mediante l’infusione di catecolamine (ormoni normalmente prodotti dalle ghiandole surrenali) per migliorare la performance contrattile del cuore e per aumentare la pressione arteriosa. Nei pazienti più gravi è possibile supportare il sistema circolatorio mediante supporti meccanici temporanei quali il contropulsatore aortico (IABP, per migliorare la perfusione delle coronarie) e l’ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana, per supportare completamente il circolo e mettere a riposo il muscolo cardiaco) ma per un periodo di tempo comunque limitato. L’opzione terapeutica principale era e rimane comunque il trapianto cardiaco. Le altre soluzioni, sia mediche che chirurgiche, hanno mostrato limitata capacità di influenzare la prognosi e la qualità della vita, peraltro, in gruppi rigorosamente selezionati.

L’introduzione, abbastanza recente, di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) di nuova generazione che garantiscono, grazie alle innovazioni biotecnologiche, sicurezza di funzionamento per lunghi periodi, ingombro ridotto e ottima qualità di vita, ha cambiato le prospettive terapeutiche di questi soggetti. Lo scopo dell’assistenza meccanica è comunque quello di preservare la funzione d’organo per non precludersi successive opzioni terapeutiche. Sulla base di esperienze cliniche ormai sufficientemente consolidate esiste, quindi, la possibilità di impiantare questi “ventricoli artificiali” a pazienti che hanno controindicazioni al trapianto o che per loro caratteristiche (età, controindicazioni relative) hanno scarsissime probabilità di essere trapiantati. La prospettiva è quella di realizzare la destination therapy, con buone probabilità di farli ritornare ad una qualità di vita molto vicina alla normalità. D’altronde è ormai evidente che il trapianto da solo non può far fronte a tutte le necessità e che la disponibilità dei cuori per i trapianti sarà sempre una risorsa limitata. Anche ottimizzando il tasso di donazioni per milione di abitante, infatti, l’incremento avverrà con l’apporto di donatori anziani e non aumenterà la disponibilità di cuori trapiantabili.

I dispositivi di assistenza ventricolare impiantabile sono delle pompe meccaniche che aiutano a pompare il sangue dalle camere inferiori del cuore (i ventricoli) al resto del corpo. La prima idea è stata quella di costruire dei sistemi di assistenza meccanica che generassero il flusso il più vicino possibile alla fisiologia, cioè pulsatile. Il volume sanguigno era spostato per mezzo di un sistema pneumatico alimentato da un compressore. Le prime applicazioni cliniche sono state con sistemi extra-corporei, in cui la pompa e la fonte di energia erano collocate al di fuori del paziente. I ventricoli erano collegati per mezzo di cannule posizionate a livello periferico o centrale e potevano sostituire la funzione ventricolare sinistra, destra o entrambe a seconda delle necessità cliniche. L’assistenza poteva durare periodi relativamente brevi (al massimo alcune settimane), era gravata da un alto tasso di complicanze (infettive, emboliche ed emorragiche) ed obbligava il paziente a rimanere nel proprio letto (Figura 1).

 

Figura 1. Abiomed BVS 5000

 

L’evoluzione successiva è stata rappresentata dai sistemi paracorporei, in cui la fonte di energia era esterna, ma la pompa era adesa alla superficie del paziente che poteva, grazie anche allo sviluppo di compressori più piccoli e mobili, alzarsi dal letto e deambulare. In teoria il paziente poteva essere dimesso al proprio domicilio. Questi sistemi, ancor oggi in uso, permettono un’assistenza mono-biventricolare e possono essere utilizzati sia come ponte al trapianto che come terapia in attesa del miglioramento della funzionalità cardiaca (Figura 2).

Figura 2. EXCOR Bi-VAD

 

Ulteriore e significativo avanzamento è rappresentato dai sistemi intracorporei, cioè pompe a flusso pulsatile totalmente impiantabili, alimentate prima tramite sistemi pneumatici e, successivamente, elettricamente. Si tratta di dispositivi per assistenza esclusivamente sinistra (LVAD). L’impianto, viste le dimensioni, è addominale e può essere intra- o extraperitoneale. La connessione con le camere cardiache avviene con cannule connesse al ventricolo ed all’aorta. Un cavo percutaneo collega il dispositivo ad un’unità esterna di controllo ed alimentazione. I problemi maggiori presentati sono le dimensioni, che ne hanno reso difficoltoso l’impianto, la presenza di ampie linee esterne di collegamento causa di frequenti infezioni (30-50% dei casi) e l’alto tasso di eventi trombo-embolici. Per la prima volta è stato possibile sviluppare il ponte al trapianto con migliaia di casi trattati ed una sopravvivenza che in un caso ha raggiunto più di 6 anni. Parallelamente ai dispositivi a flusso pulsatile sono stati sviluppati quelli a flusso continuo. Alimentati elettricamente, si basano su un sistema ruotante che determina un’energia propulsiva con cui viene generato un flusso continuo di sangue. Inizialmente extracorporei e paracorporei, con una durata di utilizza a breve-medio termine, successivamente si sono evoluti in sistemi completamente impiantabili. Si tratta di pompe a flusso continuo di tipo rotatorio, con sospensione meccanica o meno, particolarmente indicate per assistenze di media e lunga durata. Sono dispositivi di dimensioni limitate con un rotore ad alette che ruota a velocità variabili (5000/12 000 giri/min a seconda del modello), e genera una portata che può arrivare a 10/12 l/min. Visto il flusso continuo, non contengono valvole. Questa nuova generazione di pompe presenta notevoli vantaggi rispetto ai VAD a flusso pulsatile. Il è rappresentato dalle dimensioni contenute che permettono tecniche di impianto mini-invasive (senza circolazione extracorporea) con notevole riduzione del trauma chirurgico. I dispositivi più utilizzati presso il Nostro Centro sono stati il Berlin Heart INCOR LVAD (23 pazienti) e l’HeartWare HVAD (22 pazienti), entrambe assistenze sinistre a flusso continuo (Figura 3).

 Figura 3. Berlin Heart INCOR LVAD e HeartWare HVAD a confronto

 

La degenza postoperatoria è in genere di circa 15 giorni dopo i quali, ottenuta una stabilità clinica e strumentale (monitorizzazione della terapia anticoagulante ed antiaggregante), il paziente viene dimesso dall’ospedale e prosegue la fase riabilitativa presso i centri di riferimento (nel nostro caso la Fondazione Maugeri di Veruno). Durante questo periodo i pazienti vengono istruiti dai tecnici dedicati alla manutenzione della macchina (cambio delle batterie di alimentazione, riconoscimento dei segnali di allarme e loro gestione) ed ad abituarsi alla sua presenza. Un supporto psicologico-clinico è a disposizione su appuntamento per i pazienti che richiedano di poterne usufruire. L’obiettivo principale della riabilitazione è quello di mobilizzarsi il più presto possibile per massimizzare l’indipendenza del paziente ed evitare di instaurare un circolo vizioso (immobilità->perdita della funzione motoria->immobilità), ma molto dipende dalle condizioni cliniche preoperatorie del paziente.

Il primo passo consiste in una valutazione fisiatrica e nell’individuazione di uno schema terapeutico specifico per il paziente, tenendo conto della sua storia clinica e del decorso postoperatorio. Gli esercizi consistono prevalentemente in una ginnastica passiva ed attiva, accompagnata dall’utilizzo di incentivatori polmonari per facilitare la respirazione, con l’obiettivo di mobilizzare il paziente al di fuori del letto ed iniziare la fisioterapia in palestra (es. tapis roulant, cyclette…).

Il percorso riabilitativo dura all’incirca 6 settimane, dopo le quali il paziente viene dimesso al domicilio e preso in carico dal medico di medicina generale curante e dall’ASL di competenza, mentre il centro di impianto provvederà ad avvisare il paziente per concordare la prima visita di controllo post-riabilitazione (rimanendo a disposizione 24/7 in caso di qualsiasi problema riguardo alla gestione del dispositivo).



Main menu 2

about seo